2022년 건강보험 본인부담상한제 금액 기준과 지급일

2022년 달라진 건강보험 본인부담상한제를 정리해 드립니다. 2021년과 달라진 점들이 있어서, 꼭 읽어 보시고 정당한 상한금액 기준으로 지급받으시기 바랍니다. 본인부담금과 정보 상한금액 기준을 설명드리고 실제 지급일자도 확인해 보았습니다. 

 

최근 이 제도로 인해 여러 말이 많은데, 이슈되고 있는 사항들도 같이 알아보았습니다. 

 

건강보험 본인부담상한제 설명

혹시 아직 이 제도를 모르시는 분들이 있을까 봐 간단한 설명으로 정리해 드립니다. 잘 알고 계셔도 한번 보고 넘어가시는 게 좋겠습니다. 

 

본인부담상한제란 과도한 의료비가 청구되어 가계에 큰 부담이 가는 경우를 방지하기 위한 복지정책입니다.

연평균 보험료(소득 수준)의 10개 분위 기준에 따라서, 개인별 최대 부담 금액만 정해놓고, 이것을 초과하는 금액은 건강보험공단에서 지급해 주는 복지 제도입니다.

 

얼마나 많은 사람들이 혜택을 받고 있나?

주로 저소득층의 의료비 부담을 경감시키고자 하는 의도가 있습니다.

2020년에 혜택을 받아서 2021년에 지급을 받는 대상은 총 237,062명이고, 금액으로는 2,483억 원으로

각각 19.4%, 13.4% 증가했다고 합니다. 

 

값비싼 의료비가 무서워서 진료를 받지 못하던 많은 서민, 중산층에서 이 혜택으로 안심하고 치료를 받고 있습니다. 

이는 1 인당 평균 105만 원에 해당하는 혜택이라고 합니다. 조건이 된다면 받지 않을 이유가 없습니다. 

 

혜택을 받지 못하는 경우

모든 병원 진료에 혜택을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 다음 경우들에 대해서는 본인의 부담금이 이 제도해서 제외됩니다. 

- 비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원의 경증질환 외래 재진

 

보험료(소득) 분위 기준 본인 부담액 표

2021년 대비 2022년에서는 이 기준표가 달라졌으니, 아래 사진을 꼭 참고해 보시기 바랍니다.

이 기준 금액은 매년 달라지고 있고, 2022년 기준 금액만 보시면 되겠습니다.

 

특히 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 금액이 달라집니다. 

 

본인부담액 상한표

 

본인 부담액 표 보는 방법

예시를 들어 설명드리겠습니다. 

 

예시 1)

Q. 가입자가 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원을 부담하고

가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우

본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과)

 

A. 770만원(본인부담금) - 217만원(본인부담상한액) = 553만원(사후환급금)

 

예시 2)

Q. 가입자가 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원을 부담하고

가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우

본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)

 

A. 550만원(본인부담금) － 83만원(본인부담상한액) = 467만원(사후환급금)

 

사전급여와 사후급여 차이

여기서 조금 더 세부적으로 사전급여와 사후급여라는 2가지로 나누어집니다. 가장 간단하게 설명드리겠습니다. 

 

▶ 사전급여: 동일한 요양기관 1곳에서 진료를 받았고, 해당 연도의 총액이 본인부담금을 넘는 경우. 초과 금액은 해당 병/의원에서 공단으로 청구합니다.

▶ 사후급여: 해당 년에도 환자가 여러 병원과 의원, 약국에서 진료받고 부담한 금액의 총합이 본인 부담금을 초과할 경우. 청구하시면 다음 해 8월에 최종 합산 처리되어 공단에서 환자에게 바로 돌려줍니다. 

 

사후급여 신청방법과 지급일

공단에서 기준을 판단해서 대상자에게 직접 지급신청서를 보내주고 되고, 인적사항 및 계좌를 기입하여 방문, 전화, 팩스, 우편으로 신청 가능합니다. 또 인터넷으로 접수 가능한데 민원여기요 링크 통하여서 신청하시면 됩니다. 사후급여는 다음 해 8월 경에 처리되어 지급됩니다. 

 

가족의 사정으로 가족 중 다른 사람이 신청할 경우 가족관계 증명서, 위임장 등이 필요합니다. 

 

자세한 사항은 아래로 문의 가능합니다.

▶ 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)

 

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본인부담상한제의 허점에 대한 지적

본 제도에서 무조건 밝은 면만 있는 것은 아닙니다. 허점에 대한 지적도 계속되고 있습니다. 

 

첫 번째로 사후 급여 제도의 경우, 지급일이 내년도 8월입니다. 이로 인해 진료비로 인해 경제적 타격이 심할 때 혜택을 받지 못하고, 1년이 지나서야 받게 된다는 불합리함이 있습니다. 이에 대해 무소속 김용호 의원이 즉시 환급금을 받는 법률 개정안을 발의하였으나, 건강보험공단과 보건복지부가 행정적 어려움으로 불가 의견을 냈습니다.

 

두 번째로, 정부의 환급금액 핑계로 실손보험에 대한 지급액을 삭감하거나 지급 거부하는 일부 보험사가 나타나고 있습니다. 국가에서 환급을 해 줄 것이기에, 회사에서는 지급하지 않거나 줄이겠다는 것이지요. 혹은 이미 지급했다가 다시 반환을 요청하기도 합니다. 완전히 틀린 말은 아니지만, 서민을 위한 국가의 사회보장제도가 일반 사기업만 배부르게 해주는 것은 불합리하다는 의견이 많습니다.

 

두 가지 불합리한 점들이 모쪼록 잘 개선되어, 대한민국 국민들이 혜택을 받도록 처리되어야 하겠습니다. 

 

▶ 참고정보: 국민건강보험 홈페이지

▶ 대한민국 정책브리핑: 진료비 걱정 줄었다

▶ 뉴스에 나온 허점투성이 제도 영상 뉴스

 

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